Hızlı Özet
Rahim içi yapışıklıklar, tıp literatüründe Asherman sendromu veya intrauterin sineşi olarak adlandırılan, rahim iç tabakasının hasar görmesi sonucu gelişen bir durumdur. Endometrium yüzeyinin kısmen ya da tamamen birbirine yapışması sonucunda rahim boşluğu daralır veya kapanır. Bu durum; adet miktarında azalma, adet görememe, tekrarlayan gebelik kaybı ve infertilite gibi bulgularla ortaya çıkabilir (ESHRE 2023).
Asherman sendromu ilk kez 1948 yılında Josef Asherman tarafından tanımlanmıştır. Hastalık, özellikle gebelik sonrası yapılan rahim içi müdahalelerin komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Küretaj, düşük sonrası temizlik ve sezaryen gibi girişimlerde endometrium bazal tabakasının hasar görmesi, yara iyileşmesi sırasında normal dokunun yerini skar dokusunun almasına yol açar.
Günümüzde tanı ve tedavide altın standart histeroskopidir. Ofis koşullarında yapılan histeroskopi hem tanıyı kesinleştirir hem de aynı seansta yapışıklıkların çözülmesine (adezyoliz) olanak tanır. Tedavi sonrası üreme sonuçları; hastalığın ciddiyetine, hastanın yaşına ve altta yatan fertilite durumuna göre değişir.
Bu rehber, Asherman sendromu hakkında güncel bilimsel literatüre dayalı genel bilgi sunar. Kişisel tanı, tedavi ve üreme planı için kadın hastalıkları ve üreme tıbbı uzmanına başvurulması gereklidir.
Asherman Sendromu Nedir?
Asherman sendromu, rahim iç zarının (endometrium) bazal tabakasının zedelenmesi sonucu rahim boşluğunun kısmen veya tamamen fibrotik yapışıklıklarla kaplanmasıdır. Bu yapışıklıklar ince zarsı bantlardan yoğun, damarlaşmış kollajen köprülere kadar farklı yoğunluklarda olabilir.
Endometrium iki tabakadan oluşur:
- Fonksiyonel tabaka — her adet döngüsünde dökülür ve yeniden oluşur.
- Bazal tabaka — fonksiyonel tabakanın yeniden inşası için kaynak hücreleri içerir.
Bazal tabakanın hasarı, endometriumun yeniden büyüme kapasitesini ortadan kaldırır. Hasarlı alanlarda iyileşme sürecinde kollajen ağırlıklı skar dokusu oluşur ve bu dokular karşı duvara yapışır. Sonuçta rahim boşluğunun bir kısmı daralmış, kapanmış ya da tamamen obliterasyona uğramış olur.
Nedenler ve Risk Faktörleri
Gebelik Sonrası Müdahaleler (En Sık)
Asherman sendromu vakalarının yaklaşık yüzde 90'ı gebelik ilişkili rahim içi girişimlerden kaynaklanır.
- Düşük sonrası küretaj — en yaygın tetikleyici
- Missed abortion (kaybolmuş gebelik) temizliği
- Doğum sonrası plasenta retansiyonu için küretaj
- Sezaryen komplikasyonları
Özellikle gebelik sonrası erken dönemde (2–4 hafta) yapılan küretaj işlemlerinde endometrium bazal tabakası daha kırılgandır ve hasar riski yüksektir.
Non-Obstetrik Nedenler
- Rahim miyomektomisi — özellikle submuköz miyom çıkarılması
- Endometrial ablasyon — bilinçli olarak uygulanan bir işlemdir; menoraji tedavisinde kullanılır
- Rahim radyoterapisi
- Kronik endometrit — özellikle tüberküloz endometriti
- Pelvik enflamatuar hastalık (PID) komplikasyonları
Risk Faktörleri
- Tekrarlayan küretaj
- Postpartum erken dönem girişimi
- Geçirilmiş pelvik enfeksiyon
- Endometrium infeksiyonu (özellikle mikobakteriyel)
Klinik Belirtiler
Asherman sendromunun bulguları, rahim içi yapışıklıkların miktarına ve yerleşim yerine göre değişir:
- Adet değişiklikleri: Adet miktarında azalma (hipomenore), adetin tamamen kesilmesi (amenore) veya döngü düzensizliği.
- Döngüsel pelvik ağrı: Endometriumun fonksiyonel olduğu ancak çıkışın tıkandığı durumlarda menstrüel kanın birikmesi sonucu ortaya çıkar (hematometra).
- İnfertilite: Embriyo implantasyonu için yeterli endometrial yüzeyin bulunmaması nedeniyle.
- Tekrarlayan gebelik kaybı: Başarılı implantasyon gerçekleşse bile, endometrium bozukluğu veya plasenta anomalileri düşüklere yol açabilir.
Bazı hastalar belirtisiz olabilir; tanı, başka bir nedenle yapılan rahim değerlendirmesi sırasında konur.
Tanı Yöntemleri
Histeroskopi (Altın Standart)
Direkt görüntülemeye dayalı altın standart yöntemdir. Aynı seansta tanı ve tedavi mümkündür. Ofis histeroskopisi ağrısız veya minimal rahatsızlıkla uygulanabilir; hastane yatışı gerekmez.
Histerosalpingografi (HSG)
Rahim boşluğunun X-ışını altında görüntülenmesidir. Asherman'da rahim içinde dolum kusurları, karakteristik "asker koleksiyonu" görünümü veya tamamen dolmayan boşluklar görülür.
Sonohisterografi (SIS)
Ultrasonografi altında rahme serum fizyolojik verilerek yapılan değerlendirmedir. Non-invaziv ve daha ucuz olmakla birlikte, histeroskopi kadar spesifik değildir.
3D Transvajinal Ultrason
Rahim boşluğunun hacimsel değerlendirmesine olanak tanır.
Sınıflandırma
En yaygın kullanılan sınıflama American Fertility Society (AFS, 1988) skorlamasıdır:
- Evre I (hafif): Yapışıklık rahim içinin üçte birinden azı, ince zarsı
- Evre II (orta): Üçte birden fazlası, kalın bant şeklinde
- Evre III (ağır): Rahim iç yüzeyinin büyük kısmı, yoğun fibrotik yapışıklık
- Evre IV (çok ağır): Total rahim boşluk obliterasyonu
Tedavi
Histeroskopik Adezyoliz
Tedavide altın standart, histeroskopik olarak yapışıklıkların cerrahi ayrılmasıdır. İşlem; makas, lazer veya bipolar enerji ile gerçekleştirilebilir. Hafif olgularda ofis histeroskopi yeterliyken, ciddi olgularda genel anestezi altında operatif histeroskopi gerekir.
Cerrahi Sonrası Stratejiler
Tedavi sonrası nüksü önlemek amacıyla çeşitli yaklaşımlar uygulanır:
- Östrojen tedavisi: Endometriumun yeniden büyümesini teşvik eder (2–3 ay).
- Rahim içi balon veya IUD: Rahim duvarlarının birbirine yapışmasını mekanik olarak engeller (kısa süreli).
- Hyaluronic asit jel: Antiadheziv bariyer olarak bazı merkezlerde kullanılır.
- Kontrol histeroskopisi: 6–8 hafta sonra rahim boşluğunun yeniden değerlendirilmesi önerilir.
Nüks Oranları
Ciddi olgularda nüks oranı yüzde 20–60 arasında bildirilmiştir. Hafif olgularda bu oran çok daha düşüktür.
Tüp Bebek Sürecinde Asherman Sendromu
İmplantasyon Üzerine Etki
Endometriumun yetersiz alanı ve vasküler bozukluklar, embriyonun tutunmasını zorlaştırır. Tanısı konmamış veya tedavi edilmemiş Asherman olgularında tüp bebek başarı oranları belirgin biçimde düşüktür.
Transfer Öncesi Değerlendirme
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve tekrarlayan erken gebelik kaybı olan hastalarda histeroskopi ile rahim boşluğunun değerlendirilmesi önerilir (ESHRE 2023).
Embriyo Transferi Zamanlaması
Cerrahi sonrası en az bir iki adet döngüsü beklenir. Endometriumun yeniden yapılanması için zaman tanınır. Dondurulmuş embriyo transferi (FET), endometrium hazırlığında daha esnek pencere sağladığı için sıklıkla tercih edilir.
Başarı Oranları
Tedavi sonrası gebelik oranları olgunun ciddiyetine göre değişir:
- Hafif olgular: Yüzde 60–80 gebelik şansı
- Orta olgular: Yüzde 40–60
- Ağır olgular: Yüzde 20–40
Hasta yaşı, yumurta rezervi ve eşlik eden fertilite faktörleri bu oranları etkiler.
Gebelik Takibi
Asherman öyküsü olan gebeliklerde aşağıdaki riskler artmıştır:
- Plasenta akreta / increta / percreta — plasentanın rahim duvarına anormal şekilde gömülmesi
- Plasenta previa — plasentanın rahim ağzını kapatması
- Preterm doğum
- İntrauterin büyüme geriliği (IUGR)
- Servikal yetmezlik
Bu nedenle gebelik yüksek riskli takip gerektirir. Plasenta yerleşimi detaylı ultrasonografi ile izlenir; gerekli durumlarda MR eklenir.
Önleme
Asherman sendromunun en önemli önleme stratejisi, gereksiz rahim içi müdahalelerden kaçınmaktır. Özellikle düşük sonrası küretaj kararının; medikal tedavi (misoprostol) ve beklemeli yaklaşım gibi alternatifler değerlendirildikten sonra verilmesi önerilir. Operatif müdahaleler deneyimli ellerde, nazik teknikle ve mümkünse ultrason rehberliğinde yapılmalıdır.
Sonuç
Rahim içi yapışıklıklar, erken tanı ve uygun tedavi ile fertilite prognozu iyi olan bir durumdur. Histeroskopi hem tanıda hem tedavide merkezi bir rol oynar. Tüp bebek sürecine girecek hastalarda rahim boşluğunun histeroskopik değerlendirilmesi, özellikle tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve gebelik kaybı öyküsü olanlarda standart yaklaşımın bir parçasıdır.
Kişisel tedavi planlaması için üroloji, kadın hastalıkları ve üreme tıbbı uzmanlarından oluşan multidisipliner bir ekip ile görüşmek en uygun yaklaşımdır.