Hızlı Özet
Hiperprolaktinemi, kanda prolaktin hormon düzeyinin normal aralığın üzerine çıkması durumudur. Prolaktin, ön hipofizden salgılanan ve başta emzirme dönemi süt üretimi olmak üzere birden fazla fizyolojik rolü olan bir hormondur. Yüksek prolaktin düzeyleri, hipotalamik GnRH pulsasyonunu baskılayarak ovulasyonu bozar ve kısırlığa yol açar. WHO sınıflamasında Grup IV anovulasyon kategorisine girer (ESHRE 2023).
Hiperprolaktinemi nedenleri geniş bir spektrumda yer alır: fizyolojik (gebelik, emzirme, stres), farmakolojik (ilaçlar), patolojik (prolaktinoma, hipotiroidi, böbrek yetmezliği). Klinik değerlendirmede bu nedenlerin sistematik ayrımı kritik öneme sahiptir. En önemli patolojik neden prolaktin salgılayan hipofiz adenomları (prolaktinoma)'dır.
Günümüz tedavisinde dopamin agonistleri temel yaklaşımı oluşturur. Kabergolin birinci tercih ajandır; çoğu olguda haftada bir-iki kez kullanımı yeterlidir ve prolaktin normalleştirilir. Bu tedavi altında ovulasyon hızla geri kazanılır ve gebelik büyük oranda doğal yolla elde edilir. Cerrahi ve radyoterapi günümüzde sınırlı endikasyonlarla kullanılır.
Bu rehber güncel literatüre dayalı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için endokrinoloji/üreme endokrinolojisi uzmanına başvurmanız gerekir.
Prolaktin Fizyolojisi
Prolaktin, hipofiz ön lobundaki laktotrof hücrelerden salgılanır. Temel fonksiyonları:
- Emzirme: Süt üretimini (laktogenez) başlatır ve sürdürür
- Üreme üzerine etki: Yüksek düzeylerde GnRH pulsasyonunu baskılayarak ovulasyonu engeller
- Bağışıklık, osmotik denge ve metabolik süreçlerde destekleyici rol
Prolaktin sekresyonu dopamin tarafından tonik olarak baskılanır. Hipotalamustan salgılanan dopamin, hipofiz sapı yoluyla laktotrof hücrelere ulaşır ve prolaktin üretimini inhibe eder. Bu nedenle dopamin üretimini veya taşınmasını bozan her durum hiperprolaktinemiye yol açabilir.
Normal Prolaktin Değerleri
- Kadınlarda: <25 ng/mL (gebe olmayan, emzirmeyen)
- Erkeklerde: <20 ng/mL
- Gebelikte: 80–400 ng/mL (ilerleyen haftalarla artar)
- Emzirme: 150–400 ng/mL
Nedenler
Fizyolojik Nedenler
- Gebelik ve emzirme: En yaygın fizyolojik yükselme
- Cinsel ilişki sonrası
- Stres (fiziksel veya emosyonel)
- Meme başı stimülasyonu
- Uyku
- Egzersiz
- Yemek sonrası
Farmakolojik Nedenler (İlaç Kaynaklı)
- Antipsikotikler: Risperidon, haloperidol (en güçlü), olanzapin
- Antiemetikler: Metoklopramid, domperidon
- Antidepresanlar: Bazı trisiklikler, SSRI'lar (genellikle hafif)
- Antihipertansifler: Metildopa, verapamil
- Hormonal kontrasepsiyon: Yüksek doz östrojen
- Opioidler
İlaç kaynaklı hiperprolaktinemi genellikle 25–100 ng/mL aralığında kalır.
Patolojik Nedenler
Prolaktinoma (En Önemli Patolojik Neden)
- Mikroadenom (<10 mm): Daha yaygın; tedavi ile iyi prognoz
- Makroadenom (≥10 mm): Daha az sık; görme alanı defekti, baş ağrısı, hipopituitarizm
Diğer Hipofiz/Hipotalamus Patolojileri
- Non-fonksiyonel hipofiz adenomları (sap basısı nedeniyle)
- Kraniofaringeom
- Sarkoidoz, histiyositoz
- Cerrahi veya radyoterapi sonrası
Sistemik Nedenler
- Hipotiroidi: Tanısı atlanmaması gereken yaygın neden. TRH hem TSH hem prolaktin salgılanmasını uyarır.
- Böbrek yetmezliği: Prolaktin klirensi azalır
- Karaciğer sirozu
- PCOS: Olguların yaklaşık yüzde 30'unda hafif hiperprolaktinemi görülebilir
İdiopatik Hiperprolaktinemi
Tüm nedenler dışlandığında bile yüksek prolaktin saptanan olgularda idiopatik denir. Mikroadenomun görüntülemede saptanmadığı durumlar da bu gruba girebilir.
Klinik Belirtiler
Kadınlarda
- Oligo/amenore: En yaygın belirti
- Galaktore: Meme uçlarından süt gelmesi (olguların yaklaşık yüzde 30–80'inde)
- Ovulasyon bozukluğu ve infertilite
- Cinsel isteksizlik
- Vajinal kuruluk
- Kemik kaybı (uzun süreli östrojen eksikliği nedeniyle)
Erkeklerde
- Libido azalması
- Erektil disfonksiyon
- Oligospermi/infertilite
- Jinekomasti
- Galaktore (nadir)
Makroadenoma Özgü Belirtiler
- Baş ağrısı
- Görme alanı kaybı (bitemporal hemianopsi)
- Hipopituitarizm bulguları (diğer hipofiz hormonları da etkilenebilir)
Tanı
Prolaktin Ölçümü
- Sabah aç karnına, dinlenmiş durumda alınır
- Stresli durumda alınan örnekte yanlış yükseklik olabilir
- Borderline sonuçlarda 1–2 gün ara ile tekrar ölçüm önerilir
Değer Aralığına Göre Yaklaşım
- 25–100 ng/mL: İlaç kaynaklı, hipotiroidi, stres, idiopatik, mikroadenom
- 100–200 ng/mL: Mikroadenom veya makroadenom
- >200 ng/mL: Büyük olasılıkla prolaktinoma (özellikle makroadenom)
Ek Testler
- TSH + sT4: Hipotiroidi dışlanır
- Kreatinin: Böbrek fonksiyonu
- Karaciğer enzimleri
- Gebelik testi (beta-hCG)
- Makroprolaktin değerlendirmesi: PEG presipitasyon testi. Makroprolaktin biyolojik olarak inaktif moleküldür; bazı kişilerde yüksek saptanan prolaktinin aslında aktif olmayan formdan kaynaklandığı tespit edilir. Bu olgularda tedavi gerekmez.
Görüntüleme
Hipofiz MR (kontrastlı) prolaktinoma tanısı için altın standarttır. Prolaktin ≥100 ng/mL olduğunda veya belirtilerde ısrar varsa MR mutlaka yapılmalıdır.
Tedavi
Nedene Yönelik Yaklaşım
Fizyolojik nedenler: Tedavi gerekmez, takip yeterli.
İlaç kaynaklı: Mümkünse etken ilaç kesilir veya değiştirilir. Psikotrop ilaç kullanan hastalarda dopamin agonisti ile birlikte idare edilebilir, ancak psikotik hastalıkta dikkatli olunmalıdır.
Hipotiroidi: Levotiroksin ile tiroid fonksiyonu düzenlendiğinde prolaktin genellikle normalleşir.
Prolaktinoma Tedavisi
Birinci basamak: Dopamin agonistleri
Kabergolin (Dostinex)
- Birinci tercih ajandır
- Haftada 1–2 kez 0.25–1 mg dozunda başlanır
- Uzun yarı ömür, daha iyi tolerabilite
- Yan etkileri (bulantı, baş dönmesi, ortostatik hipotansiyon) genellikle ilk günlerde
Bromokriptin (Parlodel)
- Günlük 1.25–2.5 mg, bölünmüş dozlarda
- Daha fazla yan etki
- Gebelikte güvenlik profili daha kapsamlı olarak çalışılmıştır
Dopamin agonistleri çoğu olguda:
- Prolaktin düzeylerini normalleştirir
- Tümör boyutunu küçültür (olguların yüzde 80'inde)
- Ovulasyon ve adet düzenini geri kazandırır
Tedavi süresi: Genellikle en az 2 yıl. Takip sonunda prolaktin normal, MR'da tümör kalmamışsa ilaç azaltılarak kesilebilir.
Cerrahi Tedavi
- Dopamin agonistine dirençli olgularda
- İlaç intoleransında
- Görme alanını tehdit eden dev makroadenomlarda
- Transsfenoidal hipofiz cerrahisi tercih edilir
Radyoterapi
Nadir endikasyondur; tedaviye dirençli agresif tümörlerde.
Gebelik ve Laktasyon
Prekonsepsiyon Dönemi
- Kabergolin gebelik öncesi güvenlidir; ancak gebelik tespit edildiğinde genellikle kesilir çünkü gebeliğin kendisi tümörü büyütebilir.
- Makroadenomlu hastalarda tedaviye devam kararı bireysel değerlendirilir.
Gebelikte Takip
- Mikroadenomlu hastalarda trimesterlere göre klinik takip (baş ağrısı, görme)
- Makroadenomlu hastalarda trimesterde bir MR düşünülebilir
Emzirme
- Prolaktin zaten fizyolojik olarak yüksek; klinik karar bireyseldir.
Fertilite Prognozu
Prolaktin düzeyi normalleştiğinde:
- Ovulasyon: Olguların yüzde 80'inde 2–3 ay içinde geri döner
- Gebelik: İlk 6 ayda yüzde 80'in üzerinde
- Canlı doğum oranları: Yaş ve eşlik eden faktörlerle uyumlu
Sonuç
Hiperprolaktinemi, kısırlığın tedavi edilebilir en kolay nedenlerinden biridir. Altta yatan nedenin doğru belirlenmesi (özellikle hipotiroidi ve ilaç kaynağının dışlanması) tedavi yaklaşımını belirler. Prolaktinoma olgularında dopamin agonistleri yüksek başarı ile ovulasyonu geri kazandırır ve gebelik doğal yolla gerçekleşir. Tüp bebek bu grupta nadiren gereklidir; yalnızca eşlik eden başka fertilite faktörleri olan olgularda düşünülür.