Hızlı Özet
Varikosel, testis venlerindeki (pampiniform venöz pleksus) genişleme ve kıvrımlanma durumudur. Klinik olarak değerlendirildiğinde erkeklerin yaklaşık yüzde 15'inde görülen bu tablo, infertilite kliniklerine başvuran erkeklerde yüzde 35-40 oranında saptanır (ESHRE 2023). Erkek infertilitesinin düzeltilebilir en sık nedeni olarak kabul edilmektedir.
Varikosel büyük çoğunlukla sol tarafta ortaya çıkar. Bu anatomik eğilim, sol testiküler venin sol renal vene dik açıyla açılmasından ve daha uzun bir venöz yolak izlemesinden kaynaklanır. Bilateral varikosel olguları da bulunur; ancak izole sağ taraflı varikosel görece nadirdir ve bu durumda retroperitoneal patolojilerin dışlanması önerilir.
Varikoselin erkek infertilitesine katkısı çok faktörlüdür: skrotal ısı artışı, oksidatif stres, testis mikro-ortamının bozulması, hormonal değişiklikler ve sperm DNA hasarı başlıca mekanizmalardır. Bu patofizyolojik yollar spermatogenezi olumsuz etkileyerek sperm sayısı, motilite ve morfolojisinde bozulmaya yol açabilir. Ayrıca testis hacminde zamanla azalma da gözlemlenebilir.
Tedavi yaklaşımı, klinik derece, semptomlar, sperm parametreleri ve gebelik planına göre kişiselleştirilir. Mikrocerrahi subingüinal varikoselektomi, günümüzde en düşük komplikasyon ve tekrarlama oranlarıyla altın standart cerrahi yöntem olarak kabul edilmektedir. İşlem sonrası sperm parametrelerinde ve gebelik oranlarında anlamlı iyileşme gösterilmiştir.
Bu rehber varikosel hakkında güncel literatüre dayalı genel bilgiler sunar. Kişiye özel tanı ve tedavi için üroloji uzmanına başvurmanız önerilir.
Varikosel Nedir?
Varikosel, skrotum içindeki pampiniform venöz pleksusun genişlemesi ve kıvrımlanmasıdır. Sağlıklı erkeklerde pampiniform pleksus, testisten gelen venöz kanı toplayıp spermatik korda doğru yukarı iletir. Bu pleksusun düzgün çalışabilmesi için venlerin içindeki tek yönlü kapakların sağlam olması ve venöz basıncın kontrol altında tutulması gerekir.
Çeşitli anatomik ve fizyolojik nedenlerle venöz kapakların yetersiz kalması veya venöz basıncın artması durumunda kan, testise doğru geri akar (reflüks) ve venler zamanla genişleyerek kıvrılır. Bu tablo, varislerin bacaklarda görülmesine benzer şekilde testis venlerinde ortaya çıkar.
Varikosel olguların yaklaşık yüzde 85-90'ında sol tarafta görülür. Sol testiküler venin sol renal vene 90 derecelik dik açıyla açılması ve daha uzun bir yol izlemesi, sol tarafın varikosel gelişimine daha yatkın olmasının temel nedenidir. Sağ testiküler ven ise doğrudan inferior vena kavaya dökülür. İzole sağ varikosel, özellikle yeni ortaya çıkan ve erişkin yaşlarda görülenler, retroperitoneal kitle veya vasküler patolojileri dışlamak için ileri görüntüleme gerektirebilir.
Varikoselin Patofizyolojisi
Varikoselin testis fonksiyonuna zararlı etkileri çoklu mekanizmalar üzerinden gerçekleşir.
Skrotal Isı Artışı
Testislerin normal sperm üretimi için vücut ısısından yaklaşık 2-4°C daha düşük bir ortamda bulunması gerekir. Venöz staza bağlı sıcak kanın skrotumda birikmesi, lokal ısıyı artırır ve bu durum spermatogenezi olumsuz etkiler. Termo-regülasyonun bozulması, varikoselin testis fonksiyonuna en bilinen etki mekanizmasıdır.
Oksidatif Stres
Varikoselli testislerde reaktif oksijen türleri (ROS) artar, antioksidan savunma zayıflar. Bu dengesizlik sperm membranındaki doymamış yağ asitlerini hasara uğratır, mitokondriyal fonksiyonu bozar ve sperm DNA bütünlüğünü tehdit eder.
Hipoksi
Venöz drenajın bozulması testis dokusunda mikro düzeyde hipoksik bölgeler yaratabilir. Oksijen yetersizliği spermatogenez hücrelerinin apoptozunu tetikler.
Hormonal Değişiklikler
Uzun süreli varikoselde Leydig hücre fonksiyonunda bozulma görülebilir. Testosteron düzeylerinde azalma, LH'de artış ve estradiol/testosteron oranında yükselme bildirilmiştir.
Böbreküstü-Renal Reflüks
Renal venden testiküler vene geri akan kan, yüksek konsantrasyonda böbreküstü steroidleri (kortizol, katekolaminler) taşıyabilir. Bu maddelerin testis mikro-ortamına ulaşması da spermatogeneze zararlı olabilir.
Sperm DNA Fragmantasyonu
Varikoselli erkeklerde sperm DNA fragmantasyon oranı artmıştır. Varikoselektomi sonrası DNA hasarında anlamlı azalma gösterilmiştir. Bu bulgu, varikoselin moleküler düzeyde sperm kalitesini etkilediğini destekler.
Varikosel Sınıflaması
Varikoselin klinik değerlendirmesinde Dubin-Amelar sınıflaması yaygın olarak kullanılır.
| Derece | Bulgular | Klinik Anlam |
|---|---|---|
| Subklinik | Sadece Doppler USG ile saptanır | Cerrahi önerilmez |
| Derece 1 (hafif) | Valsalva ile palpe edilir | Değerlendirme gerekebilir |
| Derece 2 (orta) | Ayakta palpe edilir | Tedavi değerlendirilir |
| Derece 3 (şiddetli) | Gözle görülür | Sık tedavi endikasyonu |
Subklinik varikoselin rutin cerrahi tedavisinin sperm parametrelerine veya gebelik oranlarına belirgin katkı sağladığına dair güçlü kanıt yoktur; bu nedenle ameliyat önerilmemektedir (ESHRE 2023).
Varikosel Belirtileri
Varikoselli erkeklerin büyük çoğunluğu semptomsuzdur. Tanı genellikle rutin muayene sırasında veya infertilite değerlendirmesinde konur. Ancak bazı olgularda aşağıdaki semptomlar bildirilebilir:
- Skrotumda künt, çeken ağrı (özellikle uzun ayakta durma sonrası)
- Skrotumda ağırlık hissi
- Testiste atrofi (özellikle adölesanlarda)
- Skrotumda gözle görülür damar genişlemesi ("torba dolu kurtçuk" görünümü)
- Palpasyonda ele gelen kıvrık venler
Tanı
Fizik Muayene
Varikosel tanısının temeli fizik muayenedir. Muayene sıcak bir odada, hem ayakta hem yatar pozisyonda yapılmalıdır. Valsalva manevrası (karın içi basıncı artırma) sırasında varikosel daha belirgin hale gelir. Testis hacmi Prader orkidometresi veya ultrasonografi ile değerlendirilir; varikosel olan tarafta testis hacminde azalma olabilir.
Skrotal Doppler Ultrasonografi
Subklinik olguların tanısında ve varikoselin şiddetinin objektif değerlendirilmesinde kullanılır. Ven çapının 3 mm ve üzerinde olması ve Valsalva ile venöz reflüks görülmesi tanıyı destekler. Sağ varikoselde retroperitoneal patolojilerin dışlanması amacıyla karın içi görüntüleme istenebilir.
Sperm Analizi
Varikoselin fertilite üzerindeki etkisini değerlendirmek için spermiogram yapılır. WHO 2021 kriterlerine göre sperm sayısı, motilite ve morfoloji değerlendirilir (WHO 2021). Gerekli olgularda sperm DNA fragmantasyon testi (TUNEL, SCSA) eklenebilir.
Hormonal Değerlendirme
- FSH, LH
- Total ve serbest testosteron
- Estradiol
- Prolaktin
- TSH
Genetik Tetkikler
Şiddetli oligospermi veya azoospermi varlığında karyotip analizi ve Y kromozomu mikrodelesyon testi önerilir.
Varikosel Tedavi Endikasyonları
Varikoselektomi kararı kişiye özgüdür. Cerrahi için kabul edilen genel endikasyonlar şunlardır (ESHRE 2023):
- Klinik olarak palpe edilen varikosel (Derece 1, 2 veya 3)
- Anormal sperm parametreleri (oligospermi, asthenospermia, teratospermi)
- Fertilite problemi ve partnerin kontrollü değerlendirilmiş olması
- Adölesanda progressif testis atrofisi
- Semptomatik varikosel (ağrı)
- Azoospermi olgularında bazı seçilmiş hastalarda mikroTESE öncesi değerlendirme
Subklinik varikoselde veya anormal parametre bulunmayan semptomsuz erişkinlerde rutin cerrahi önerilmez.
Varikosel Tedavi Yöntemleri
Mikrocerrahi Subingüinal Varikoselektomi
En düşük komplikasyon ve tekrarlama oranlarına sahip yöntem olup altın standart kabul edilir. Subingüinal yaklaşımla (kasık kanalının altından) mikroskop altında tüm internal ve eksternal spermatik venler bağlanır; testiküler arter, lenfatikler ve vas deferens korunur. Avantajları:
- Tekrarlama oranı %1-2
- Hidrosel oranı %0-1
- Testiküler arter hasarı minimal
- Lenfatik koruma mümkün
Diğer Cerrahi Yaklaşımlar
- İnguinal (Ivanissevich) yaklaşım: Daha yüksek tekrarlama.
- Retroperitoneal (Palomo) yaklaşım: Sık hidrosel.
- Laparoskopik varikoselektomi: Bilateral olgularda düşünülebilir.
Embolizasyon
Girişimsel radyolog tarafından kateter yoluyla testiküler ven coil veya sklerozan madde ile tıkanır. Tekrarlama ve hidrosel riski cerrahi mikrocerrahiye göre biraz yüksektir; ancak minimal invaziv özelliği avantajdır.
Konservatif Yaklaşım
Semptomsuz, sperm parametreleri normal ve gebelik planlamayan olgularda takip seçeneği değerlendirilir.
Tedavi Sonrası Sonuçlar
Sperm Parametreleri
Varikoselektomi sonrası sperm parametrelerinde iyileşme genellikle 3-6 ay içinde başlar. Meta-analizlerde ortalama değişiklikler:
- Sperm konsantrasyonu: +9-12 milyon/mL
- Progresif motilite: +%10-12
- Normal morfoloji: +%3-5
- Sperm DNA fragmantasyon oranı: anlamlı azalma
Gebelik Oranları
Doğal gebelik oranlarında, varikoselektomi yapılan gruplarda kontrol grubuna göre anlamlı artış bildirilmiştir. Tedavi sonrası 1-2 yıl içinde gebelik olasılığı yaklaşık iki kat artabilir.
Azoospermide Etki
Non-obstrüktif azoospermide varikoselektomi sonrası bazı olgularda ejakülatta sperm görülebilmesi (yaklaşık yüzde 20-30) bildirilmiştir. Ayrıca mikroTESE başarı oranını artırabileceği düşünülmektedir.
Testosteron
Leydig hücre fonksiyonu zayıflamış erkeklerde, varikoselektomi sonrası testosteron düzeylerinde artış gözlenebilir.
Varikosel ve Tüp Bebek
Varikoselektomi, yardımcı üreme tekniklerine başvurmadan önce değerlendirilmesi gereken bir seçenektir. Özellikle gebelik süresi uzun olmayan ve kadın partneri genç olan çiftlerde cerrahi sonrası doğal gebelik beklenebilir. Bununla birlikte, kadın partnerin ileri yaşı veya eşlik eden başka infertilite faktörlerinde doğrudan IVF/ICSI gündeme gelebilir.
Varikoselin IVF/ICSI Başarısına Etkisi
- Varikoselektomi sonrası IVF/ICSI başarı oranlarında iyileşme bildirilmiştir.
- Yüksek DNA fragmantasyonu olan varikoselli olgularda varikoselektomi, embriyo kalitesini ve gebelik oranlarını artırabilir.
- IVF/ICSI planlanan olgularda DNA fragmantasyonu yüksekse, varikoselektomi önceden düşünülebilir.
Testiküler Sperm Kullanımı
Yüksek sperm DNA fragmantasyonu olan varikoselli olgularda, ejakülat yerine testiküler sperm kullanımının ICSI başarısını artırabileceğini destekleyen çalışmalar bulunmaktadır.
Adölesan Varikosel
Ergenlik döneminde saptanan varikoselde yaklaşım daha dikkatlidir. Rutin cerrahi önerilmez. Testis hacmi takibi ve uygun olgularda spermiogram değerlendirmesi önemlidir. Cerrahi endikasyonlar:
- Progressif testis hacim asimetrisi (>%20 fark)
- Anormal sperm parametreleri (uygun yaşta)
- Ağrı
- Derece 3 varikosel
Adölesan olgularda multidisipliner yaklaşım, pediatrik üroloji uzmanı ile koordineli takip önerilir.
Komplikasyonlar
Varikoselektomi güvenli bir cerrahidir. Olası komplikasyonlar:
| Komplikasyon | Mikrocerrahi Sıklığı |
|---|---|
| Hidrosel | %0-1 |
| Tekrarlama | %1-2 |
| Testiküler atrofi | <%1 |
| Yara enfeksiyonu | <%2 |
| Kronik ağrı | <%2 |
Prognoz
Varikoselektomi uygun endikasyonlarda uygulandığında sperm parametreleri ve gebelik oranlarında anlamlı iyileşme sağlar. Genç kadın partneri olan çiftlerde doğal gebelik olasılığı artırılabilir. Tedaviye yanıt 3-12 ay içinde değerlendirilir; yanıt alınmazsa yardımcı üreme tekniklerine geçilir.
İlgili Konular
Bilimsel Kaynaklar
- European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline on Male Infertility, 2023.
- American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Diagnostic evaluation of the infertile male. Practice Committee Opinion, 2014.
- World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition. Geneva: WHO, 2021.
- Agarwal A., Sharma R. K., Desai N. R., ve ark. Role of oxidative stress in pathogenesis of varicocele and infertility. Urology, 2009.
- Baazeem A., Belzile E., Ciampi A., ve ark. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urology, 2011.
- Esteves S. C., Miyaoka R., Roque M., Agarwal A. Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology, 2016.
- Goldstein M., Gilbert B. R., Dicker A. P., ve ark. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. Journal of Urology, 1992.
- Dubin L., Amelar R. D. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertility and Sterility, 1970.
Editör Notu
Bu içerik güncel bilimsel literatür taraması ile hazırlanmıştır. Son inceleme tarihi: 22 Nisan 2026. Bilgi amaçlıdır, tıbbi tavsiye yerine geçmez. Kişisel tanı ve cerrahi kararlar için üroloji uzmanınıza başvurunuz.