Uterin Septum ve Histeroskopik Rezeksiyon

Uterin Septum Nedir?

Uterin septum; embriyolojik gelişim sırasında Müllerian kanalların tam olarak kaynaşmaması veya aradaki dokunun tam rezorbe olmamasıyla oluşan konjenital bir uterin anomalidir. Sonuçta rahmi ortadan bölen fibromüsküler bir dokusu ortaya çıkar.

Septum; uterin kaviteyi tam (complete septate uterus) veya kısmi (partial septate uterus) olarak ikiye bölebilir. Görülme sıklığı genel popülasyonda %1-3 iken, tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda %5-15'e ulaşabilir (ESHRE RPL 2023).

Hızlı Not

• Uterin septum en sık rastlanan konjenital uterin anomalilerden biridir.
• Obstetrik sonuçlarla ilişkisi nedeniyle önemli bir klinik durumdur.
• Tedavi, histeroskopik rezeksiyondur.

Konjenital Uterin Anomali Sınıflaması

ESHRE/ESGE sınıflamasına göre uterin anomaliler:

• U0: Normal uterus.
• U1: Dysmorphic (T-şekli) uterus.
• U2: Septate uterus.
• U3: Bicorporeal (bikornu) uterus.
• U4: Hemi-uterus (unikornu).
• U5: Aplastik uterus (MRKH).

Septum (U2) en sık izlenen formdur ve ayırıcı tanıda bikornu uterustan ayrılması kritiktir; çünkü tedavi yaklaşımı farklıdır.

Neden Önemli?

Obstetrik Sonuçlar

• Tekrarlayan düşük: Özellikle ikinci trimester düşükler.
• Erken doğum: Belirgin artış.
• İntrauterin gelişme geriliği: Kavite yetersizliği.
• Makat prezentasyonu: Daha sık.
• Gebelik uzun süren başlamaması: Tartışmalı.

İnfertilite

Septumun primer infertilite nedeni olup olmadığı tartışmalıdır. Ancak IVF başarısızlığı, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve subfertilite tablosunda septum dışlanmalıdır.

Tanı Yöntemleri

2D Ultrasonografi

• Tarama amaçlıdır; sınırlı duyarlılık.
• Septum ile bikornu ayırımında yetersiz kalabilir.

3D Ultrasonografi

• Koronal düzlem değerlendirmesi.
• Yüksek duyarlılık ve özgüllük.
• Günümüzde ilk basamak tanı aracı.

MRG

• Karmaşık anomalilerde ve cerrahi planlamada değerli.
• Üriner sistem anomalilerini (Müllerian anomalilere sıklıkla eşlik eder) değerlendirme.

Histeroskopi

• Görsel doğrulama.
• Tanı + tedavi olanağı (Bkz: /blog/histeroskopi-ne-zaman-gerekli).

HSG

• Dolum defekti gösterebilir.
• Fundal dış konturu değerlendiremez; bikornu ile ayırımı sınırlıdır (Bkz: /blog/hsg-tup-filmi-ne-beklemeli).

Septum vs. Bikornu Ayırımı

• Septum: Dış fundal kontur normal; iç kavite ikiye bölünmüş.
• Bikornu: Dış fundal kontur da çentikli; iki ayrı kavite.

Bu ayırım, tedavi tamamen farklı olduğu için kritiktir: septum histeroskopik olarak tedavi edilir, bikornu cerrahi olarak genellikle tedavi edilmez.

Kimlere Rezeksiyon Önerilir?

Güncel kanıtlar ışığında rezeksiyon genellikle şu durumlarda önerilir:

• Tekrarlayan düşük öyküsü.
• Erken doğum öyküsü (özellikle 2. trimester).
• Tekrarlayan IVF başarısızlığı.
• Semptomatik vaka (dismenore, dispareuni).
• Seçili asemptomatik vaka (gelecekteki gebelik planı, septum boyutu, hasta tercihi).

Rutin Rezeksiyon Tartışması

Asemptomatik ve obstetrik kötü sonuç öyküsü olmayan septumlu hastalarda rezeksiyonun rutin yapılması tartışmalıdır. Kanıt düzeyi sınırlı olup bireysel karar önerilir.

Histeroskopik Septum Rezeksiyonu

Teknik

• Genel veya rejyonel anestezi altında.
• Bipolar veya monopolar rezektoskop, lazer veya mikromakas kullanılır.
• Septum, fundus hizasına kadar kesilir; tübal orifislerin görünür olması rehberdir.
• İşlem süresi 20-40 dakika; hasta aynı gün taburcudur.

Cerrahi Prensipler

• Kesme alanının merkezi eksende tutulması.
• Fundusta perforasyon riskini minimize etmek için tecrübe ve simultan US/laparoskopik rehberlik bazen kullanılır.
• İşlem sonunda kavitenin simetrikliği değerlendirilir.

Post-op Yönetim

• Hafif kanama ve kramp 1-3 gün sürebilir.
• Bazı merkezler 2-4 hafta östrojen desteği veya intrauterin balon kullanır.
• Kontrol histeroskopisi veya 3D US, rezeksiyonun tamlığını değerlendirir.
• Gebelik girişimi iyileşme sonrası (genellikle 1-2 siklus) başlayabilir.

Rezeksiyon Sonrası Başarı

Düşük Oranları

Gözlemsel çalışmalarda, tekrarlayan düşük öyküsü olan septumlu kadınlarda rezeksiyon sonrası düşük oranları belirgin düşer; canlı doğum oranı önemli oranda artar. Ancak randomize kontrollü veriler sınırlıdır.

Gebelik Oranları

• Primer infertilite grubunda etki karışıktır; IVF başarısızlığı alt grubunda fayda olabilir.
• Obstetrik sonuçlar genel olarak iyileşir.

Sonraki Gebelik Seyri

Rezeksiyon sonrası gebelik; standart prenatal takip ile yürütülür. Uterin duvar bütünlüğü genellikle korunmuş olduğu için vajinal doğum kontrendikasyonu değildir (bireysel karar).

Riskler ve Komplikasyonlar

• Uterin perforasyon: %1-3 civarında. Deneyim ve teknik ile minimize edilir.
• Kanama: Genellikle sınırlı.
• Enfeksiyon: Antibiyotik profilaksisi bazen verilir.
• İntrauterin adezyon (Asherman): Nadir; önlem olarak östrojen ve bazen balon kullanılır.
• Rekürrens/eksik rezeksiyon: Kontrol değerlendirmesi önemli.

Gebelik Planlama

• Gebelik denemeye genellikle 1-2 siklus sonra başlanır.
• Bazı merkezler kontrol histeroskopisi sonrası onay verir.
• Erken gebelik US'de kavite değerlendirilir.
• Serviks yetmezliği riski nedeniyle ikinci trimesterde servikal uzunluk takibi düşünülür.
• Yüksek riskli gebelik takibi gerekmeyebilir; duruma göre değerlendirilir.

Yanlış Bilinenler

• "Her septumun tedavi edilmesi gerekir" → Hayır; bireysel değerlendirme.
• "Septum = bikornu" → Hayır; tedavi farklıdır.
• "Rezeksiyon sonrası sezaryen şart" → Standart olarak sezaryen zorunluluğu yoktur.
• "HSG septumu doğru gösterir" → Sınırlıdır; 3D US altın standarttır.

Pratik Özet

1. Uterin septum en sık konjenital uterin anomalidir.
2. Obstetrik kötü sonuçlar (düşük, erken doğum) ile ilişkilidir.
3. 3D US tanıda ilk basamaktır; histeroskopi tanı-tedaviyi birleştirir.
4. Septum-bikornu ayırımı tedavi yaklaşımı için kritiktir.
5. Rezeksiyon; tekrarlayan düşük, erken doğum ve bazı infertilite vakalarında önerilir.
6. Komplikasyon oranı düşük, deneyimli ellerde işlem güvenlidir.
7. Gebelik denemesi iyileşme sonrası 1-2 siklus içinde başlanabilir.
8. Obstetrik sonuçlar cerrahi sonrası genellikle anlamlı iyileşir.

Sonuç

Uterin septum; obstetrik seyre etkileri nedeniyle infertilite ve düşük araştırmasında mutlaka değerlendirilmesi gereken bir anomalidir. Günümüzde 3D ultrason ve histeroskopi ile yüksek doğrulukla tanı konulabilir; histeroskopik rezeksiyon ile güvenli biçimde tedavi edilebilir. Tekrarlayan düşük ya da erken doğum öyküsü olan hastalarda cerrahi fayda belirgindir. Kararın bireyselleştirilmesi, ayırıcı tanının dikkatli yapılması ve cerrahi sonrası takibin planlanması; bu hasta grubunda başarıya giden yolun temelidir.