Trombofili Nedir?
Trombofili, pıhtı oluşumuna yatkınlık oluşturan kalıtsal veya edinsel bir durumdur. Tüp bebek sürecinde trombofili; hem gebelik komplikasyonları (erken gebelik kaybı, plasental yetmezlik) hem de OHSS gibi durumlarda tromboz riski açısından gündeme gelir. Son yıllarda rutin trombofili taraması ve antikoagülan tedavisi yaygınlaşmış olsa da kanıt düzeyi seçili gruplar dışında zayıftır (ESHRE 2023).
Hızlı Not
- Rutin trombofili paneli IVF öncesi önerilmez.
- Seçili hasta: tekrarlayan gebelik kaybı, tromboz öyküsü, belirgin aile hikayesi.
- APS, kanıta dayalı tedavi verilen en önemli edinsel trombofili türüdür.
Trombofili Türleri
Kalıtsal Trombofililer
- Faktör V Leiden mutasyonu: En sık görülen kalıtsal trombofili.
- Protrombin G20210A mutasyonu: Ikinci en sık.
- Protein C eksikliği
- Protein S eksikliği
- Antitrombin III eksikliği
- MTHFR polimorfizmi: Günümüz rehberlerinde "trombofili" olarak kabul edilmez; ayrı tedavisi yoktur.
Edinsel Trombofili
Antifosfolipid Sendromu (APS): Klinik kriterler (tromboz ya da tekrarlayan gebelik kaybı) + en az 12 hafta arayla pozitif laboratuvar kriterleri:
- Lupus antikoagülan
- Antikardiyolipin antikoru (IgG/IgM)
- Anti-β2 glikoprotein-I antikoru
Tanı, tek bir pozitif testle değil, iki kez aynı pozitif sonuçla konur.
Kimleri Test Edelim?
Rutin trombofili paneli IVF öncesi kanıta dayalı bir uygulama değildir. ESHRE ve NICE gibi rehberler, paneli seçili gruplara önerir:
- Tekrarlayan gebelik kaybı (≥2 klinik gebelik kaybı) (Bkz: /blog/tekrarlayan-dusukler-nedenleri)
- Daha önce venöz tromboemboli (VTE) öyküsü
- Birinci derece akrabalarda belirgin tromboz öyküsü
- Geç gebelik kaybı, şiddetli preeklampsi, IUGR öyküsü
- OHSS geçirmiş veya yüksek risk altındaki hastalar (bireysel değerlendirme)
Bu grupların dışında, "her ihtimale karşı" panel istemek yanıltıcı ve maliyetlidir.
Hangi Testler Mantıklıdır?
Klasik APS Paneli
- Lupus antikoagülan (dRVVT ile)
- Antikardiyolipin IgG/IgM
- Anti-β2 glikoprotein-I IgG/IgM
12 hafta arayla iki kez pozitif sonuç gerekir. Tek pozitif test APS tanısı koydurmaz.
Kalıtsal Trombofili Paneli
- Faktör V Leiden
- Protrombin G20210A
- Protein C aktivitesi
- Protein S aktivitesi
- Antitrombin III aktivitesi
Homosistein ve MTHFR mutasyonları çoğu güncel rehberde "trombofili paneli" dışında tutulmuştur.
Seçili Diğer Testler
- Plasminojen aktivatör inhibitörü (PAI-1) — kanıt düzeyi zayıf.
- Homosistein — B12/folat durumuyla yorumlanır.
Tedavi Kararları
APS Tanısı Konmuşsa
Klinik APS tanısı varsa, gebelik planlandığında:
- Düşük doz aspirin (75-100 mg): Gebelik denemesinde başlatılır, lohusalıkta kesilir.
- Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH): Profilaktik doz; genellikle pozitif gebelik testinden sonra başlatılır.
Bu kombinasyon APS'de canlı doğum oranını belirgin artırır (Bkz: /blog/aspirin-heparin-ivf).
Kalıtsal Trombofili
Heterozigot Faktör V Leiden veya protrombin mutasyonu, tromboz veya gebelik kaybı öyküsü olmadıkça tedavisi rutin değildir. İstisna:
- Homozigot mutasyonlar
- Tromboz öyküsü olan hastalar
- Birden fazla kalıtsal trombofili taşıyanlar
Bu gruplarda LMWH profilaksisi gebelikte düşünülebilir.
Tekrarlayan IVF Başarısızlığında
"Trombofili" gerekçesiyle her tekrarlayan başarısızlığa heparin vermek kanıta dayalı değildir (Bkz: /blog/tekrarlayan-ivf-basarisizligi-plan). Rastgele çalışmalar genellikle fayda göstermemiştir (ESHRE 2023).
IVF Siklusunda Pratik Yönetim
Ovarian Stimülasyon Evresi
- Bazal pıhtılaşma durumu ve trombofili tanısı biliniyorsa LMWH protokolü planlanır.
- OHSS riski yüksek hastada tromboz riski artar; antikoagülan eşiğine dikkat edilir (Bkz: /blog/ohss-onleme-tedavi).
Embriyo Transferi
- APS hastasında aspirin transfer öncesinden itibaren zaten kullanılıyor olabilir.
- LMWH, transfer günü atlanarak takip günü devam edilir veya tamamen pozitif beta hCG'ye kadar ertelenir; protokol merkeze göre değişir.
Gebelik Takibi
- Düşük doz aspirin lohusalığa kadar
- LMWH genellikle gebelik boyunca, doğum sonrası 6 haftaya kadar
- USG ile fetal büyüme, Doppler takibi (APS hastalarında)
Kontrovers ve Over-Treatment
Son 15 yılda "trombofili" tarama ve tedavisi aşırı kullanılmıştır. Sebepleri:
- "Kaybetmemek için her şeyi yapalım" yaklaşımı
- Panel testlerinin kolaylıkla ulaşılabilir olması
- Heparinin nispeten güvenli kabul edilmesi
Ancak gereksiz heparin:
- Hemoraji riski
- Heparin indükli trombositopeni (nadir)
- Osteoporoz (uzun süreli)
- Maliyet ve enjeksiyon yükü
getirir. Kanıta dayalı kullanım esastır.
Sık Yapılan Hatalar
- MTHFR mutasyonu için "yüksek doz folat + heparin" kombinasyonu: Güncel kılavuzlar önermez.
- Tek pozitif antikardiyolipin sonrası APS tanısı: İki pozitif test 12 hafta arayla gerekir.
- Her tekrarlayan başarısızlığa heparin: Kanıt düzeyi zayıftır.
- Trombofili paneli "tüm çifte" yapılmaz: Yalnızca anne adayı için değerlidir (baba için trombofili araştırmanın IVF başarısına etkisi yoktur).
- D-dimer'i gebelik boyunca takip: Normal gebelikte yükselir; tek başına trombüsü göstermez.
KKTC'de Pratik Akış
- IVF merkezleri genellikle APS şüphesinde panel önerir; rutin tarama yapmaz.
- LMWH günlük enjeksiyon kolaylığı için evde uygulanabilir.
- Uzun süreli ilaç takibi için yurt dışı hastalar yerel eczaneye yönlendirilir.
- Uçuş öncesi/sonrası LMWH zamanlaması, tromboz riski olan kadınlarda önemlidir; uçuş süresine bağlı profilaksi değerlendirilir.
Özet
Trombofili-IVF ilişkisi, üreme tıbbının en tartışmalı alanlarından biridir. Doğru hasta seçimi olmadan rutin test ve tedavi; ne başarıyı artırır ne de hastayı güvenli kılar. APS tanısı netleşmiş hastalarda aspirin + LMWH kombinasyonu kanıta dayalıdır; kalıtsal trombofilide ise tedavi kararı klinik öyküyle şekillenir. "Ne kadar çok ilaç o kadar iyi" algısı terk edilmeli; bireysel risk-fayda değerlendirmesi esas alınmalıdır. KKTC'de tedavi planlayan çiftler için uluslararası rehber uyumlu ve kişiselleştirilmiş yaklaşım en iyi sonuçları verir.