Gebelik ve Tromboz Riski
Gebelik, vücudun fizyolojik olarak hiperkoagülabl (pıhtılaşmaya eğilimli) hale geldiği bir dönemdir. Östrojen artışı, plazma hacminin değişmesi, venöz dönüşün yavaşlaması ve uterus baskısı; tromboz riskini artırır. Bu durum doğumdan sonra ilk 6 hafta da sürer. Tüp bebek gebelikleri stimülasyon ve OHSS gibi ek faktörlerle belirgin risk taşıyabilir.
Risk Faktörleri
Yüksek Risk
- Önceki venöz tromboembolizm öyküsü.
- Bilinen ağır trombofili (antifosfolipid sendromu, faktör V Leiden homozigot).
- BMI >30.
- Ağır OHSS (Bkz: /blog/ohss-onleme-tedavi).
- Ekstrem yaş (>35).
Orta Risk
- IVF gebeliği.
- Çoğul gebelik.
- Sigara (Bkz: /blog/kafein-alkol-fertilite-etkisi).
- Uzun seyahat öyküsü.
- Yatak istirahatı.
- Cerrahi geçmişi.
İki orta veya bir yüksek risk faktörü profilaksi başlangıcı için endikasyondur.
Trombofili Tetkikleri
Kalıtsal Trombofili
- Faktör V Leiden mutasyonu.
- Protrombin G20210A.
- Protein C, protein S, antitrombin eksikliği.
- MTHFR (genel kabul azalmıştır).
Edinsel
- Antifosfolipid sendromu (lupus antikoagülan, antikardiyolipin, anti-beta2 glikoprotein I).
(Bkz: /blog/trombofili-ve-tup-bebek)
OHSS ve Tromboz
OHSS (Yumurtalık Hiperstimülasyon Sendromu) tromboz riskini belirgin artırır:
- Sıvı kaybı ve kan koyulaşması.
- Antikoagülan eksikliği.
- Damarda staz.
Ağır OHSS hastalarında profilaktik LMWH önerilir.
Profilaksi Seçenekleri
Düşük Doz Aspirin
- 75-150 mg/gün.
- Antifosfolipid sendromu vakalarında temel.
- Tek başına yetersiz olabilir.
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (LMWH)
- Enoxaparin, dalteparin, tinzaparin.
- Subkutan günde 1 veya 2 kez.
- Kilo bazlı dozlama.
- Plasenta geçişi yoktur (güvenli).
- Standart profilaktik veya tedavi dozu.
Klasik Heparin
- Bazı durumlarda IV.
- Dozlama daha karmaşık.
- LMWH'a göre daha az tercih edilir.
Antifosfolipid Sendromu
APS tanısı varsa:
- Aspirin başlanır.
- LMWH eklenir.
- Sıkı obstetri takibi.
- Önceki gebelik kayıp öyküsü kritik.
Tek başına LA pozitifliği klinik tabloyla birlikte değerlendirilir; sadece laboratuvar pozitifliği tedavi gerektirmez.
Profilaksi Süresi
- Düşük risk: gerekli değil.
- Orta risk: gebelik boyunca + doğumdan sonra 6 hafta.
- Yüksek risk: gebelikten önce başlayarak doğumdan sonra 6 hafta veya 3 ay.
Doğum Yönetimi
- Antenatal LMWH kullanan gebede planlı doğum tercih edilir.
- Doğumdan 24 saat önce LMWH kesilir.
- Spinal/epidural anestezi öncesi en az 12 saat ara.
- Doğumdan 6-12 saat sonra yeniden başlanır.
Trombozun Klinik Belirtileri
Derin Ven Trombozu
- Bacakta tek taraflı şişlik.
- Ağrı, hassasiyet.
- Kızarıklık.
- Sıcaklık artışı.
Pulmoner Emboli (Acil)
- Ani nefes darlığı.
- Plöritik göğüs ağrısı.
- Çarpıntı.
- Kanlı balgam.
- Bayılma hissi.
Bu belirtiler acildir; derhal hastaneye başvurulmalı.
Tanı
- D-dimer (gebelikte yüksek olabilir; özgüllük düşük).
- Doppler ultrason (DVT için).
- BT pulmoner anjiyografi (PE için).
- V/Q sintigrafi (gebelikte tercih edilebilir).
Tedavi
- Akut DVT/PE: tedavi dozu LMWH.
- Düzenli takip (anti-Xa).
- En az 3 ay tedavi süresi.
- Doğumdan sonra warfarine dönüş seçenektir; LMWH güvenle sürdürülebilir.
Yaşam Tarzı Önlemleri
- Düzenli yürüyüş.
- Uzun seyahatlerde sık sık ayağa kalkma.
- Bol sıvı alımı.
- Varis çorabı (yüksek riskli vakalarda).
- BMI optimizasyonu.
- Sigarayı bırakma.
OHSS Önleme
- Antagonist + agonist tetikleme.
- Freeze-all stratejisi.
- Cabergoline kullanımı.
- Ağır OHSS'de yatış ve LMWH.
IVF Hastaları İçin Pratik Plan
- Risk değerlendirmesi: ilk vizit.
- Trombofili paneli: bilinen risk veya ailede öykü varsa.
- LMWH planı: bireysel olarak.
- Aspirin: APS, preeklampsi yüksek riski (Bkz: /blog/preeklampsi-aspirin-onleme).
- OHSS izlemi.
- Doğum planlaması.
Sık Yapılan Hatalar
- Aspirinin tek başına yeterli olduğu varsayımı.
- LMWH'a düşük adherans.
- DVT/PE belirtilerini hafifsemek.
- Doğum öncesi LMWH kesim zamanlaması.
- Postpartum LMWH'ı erken kesmek.
Hasta İçin Pratik Bilgiler
- Enjeksiyon tekniği eğitim alın.
- Bacak şişmesinde acil başvurun.
- Uzun yolculuklarda hareketli olun.
- Sigarayı kesin.
- Düzenli muayene.
Özet
Gebelikte tromboz riski özellikle IVF hastalarında özen gerektirir. Bireysel risk değerlendirmesi, gerekirse trombofili paneli ve uygun profilaksi (aspirin ve/veya LMWH) ile risk büyük ölçüde yönetilebilir. OHSS gibi tüp bebek özelinde olan durumlar geçici risk artışı yaratır. Doğum sonrası 6 haftalık süreyi ihmal etmemek; uzun dönem sağlığı korur. Tromboz, erken tanındığında etkili tedavi ile yönetilebilen bir tablodur.