Endometrial scratch (bazen "endometrial injury" veya "endometrial scratching" olarak da adlandırılır), son 15 yılda sıklıkla kullanılan ve sıkça tartışılan bir IVF ek tedavi (add-on) prosedürüdür. Ancak güncel kanıt, bu prosedürün rutin kullanımını desteklememektedir.
Nedir?
Endometrial scratch, rahim iç zarının (endometrium) ince bir kateter (Pipelle biyopsi kateteri gibi) ile hafifçe kazınmasıdır. Teorik olarak:
- Lokal inflamatuar yanıt oluşturur
- Büyüme faktörleri ve sitokinler salınır
- Endometrial reseptivite artırabilir
- İmplantasyon penceresi aktive edilebilir
Nasıl Yapılır?
- Ayakta, lokal anestezi genellikle gerekmez
- İnce Pipelle kateteri serviksten geçirilir
- Endometriumdan 2-3 örnek alınır (5-10 saniye)
- Minimal ağrı, geçici kramp olabilir
- İşlem 5-10 dakika sürer
Zamanlama:
- Transfer sikluslarından önceki siklusun luteal fazında
- Genellikle 21-26. günler
- Amaç, sonraki transfer döneminde endometrial reseptivitenin artması
Teorik Temel
1980'li ve 90'lı yıllardan itibaren deneysel hayvan çalışmaları endometrial hasarın implantasyonu iyileştirebileceğini göstermişti. 2003'te Baraş ve ark.'nın küçük bir klinik çalışması, tekrarlayan IVF başarısızlığı olan kadınlarda scratch sonrası gebelik oranlarında iyileşme bildirdi.
Bu çalışma hızla yaygınlaştı — hem fiyatı ucuz hem de kolay uygulanabilir. Sonraki 15 yıl boyunca:
- Yüzden fazla gözlemsel çalışma
- Çok sayıda randomize kontrollü çalışma
- Meta-analizler
Ancak sonuçlar çelişkili kaldı. Bazı çalışmalar yarar gösterdi, bazıları göstermedi.
Dönüm Noktası: Lensen NEJM 2019
2019'da New England Journal of Medicine dergisinde yayınlanan Lensen ve ark. randomize kontrollü çalışması bu alandaki en büyük ve en kalitelisidir:
- 1,364 kadın katılımcı
- IVF siklusu öncesi randomize
- Scratch vs kontrol
- Ana sonlanım: canlı doğum
Sonuçlar:
- Scratch grubunda canlı doğum: %26.1
- Kontrol grubunda canlı doğum: %26.1
- Fark yok (p > 0.05)
Bu çalışma, önceki pozitif sonuçların büyük ölçüde yanlılık (bias) ve küçük örneklem kaynaklı olabileceğini gösterdi.
Güncel Meta-Analizler
Sonraki sistematik derlemeler ve meta-analizler büyük ölçüde aynı sonuca ulaştı:
- Cochrane 2021 güncellemesi: Düşük kalite kanıt, fayda belirsiz
- ESHRE Add-ons 2023 raporu: Rutin kullanıma karşı
- ASRM Kılavuzu: Önermez
Kimlere Hâlâ Yapılıyor?
Bazı klinikler hâlâ şu vakalarda scratch öneriyor:
1. Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığı (RIF)
- ≥ 3 başarısız embriyo transferi
- İyi kaliteli embriyolar
- Diğer nedenler ekarte edilmiş
- Bireysel karar ile
Evidence: Bu alt grup için bile kanıt yetersiz. Bazı merkezler "zarar vermiyor, deneyelim" yaklaşımı benimser.
2. Açıklanamayan IVF Başarısızlığı
- Her şey iyi görünüyor ama gebelik olmuyor
- Psikolojik rahatlama amacı da olabilir
- Kanıt yine zayıf
3. İnce Endometrium
- Teorik olarak endometrial rejenerasyonu uyarabilir
- Ancak kanıt çok sınırlı
Neden Hâlâ Kullanılıyor?
1. Düşük Maliyet, Düşük Risk
- Ucuz bir işlem
- Minimal yan etki
- "En kötü ihtimalde zarar vermez"
2. Çifte Umut Sunma
- Tekrarlayan başarısızlık sonrası çift bir şeyler denemek istiyor
- Pasif kalmaktansa aktif bir şey
3. Klinik Rutinde Yerleşmişlik
- 15 yıllık kullanım
- Pratisyen deneyimi
- Değiştirmek zor
4. "Belki Yararı Var" Düşüncesi
- Kanıt kesin olarak "yararsız" demiyor
- Bazı alt gruplar yarar görebilir (hipotez)
ESHRE Add-ons Yaklaşımı
ESHRE 2023 Add-ons kılavuzu IVF ek tedavilerini trafik ışığı sistemiyle değerlendirir:
- Yeşil: Kanıtlı yarar, rutin kullanılabilir
- Sarı: Bazı fayda kanıtları, araştırma devam ediyor
- Kırmızı: Kanıt yok veya olumsuz, rutin önerilmez
Endometrial scratch: Kırmızı.
Bu sınıflandırma klinisyenleri ve hastaları bilgilendirmeyi amaçlar.
Pratik Öneriler
Bir Klinik Scratch Öneriyor mu?
Şu sorularla değerlendirin:
- Neden? (Endikasyonunuz nedir?)
- Kanıt düzeyi? (Güncel literatür ne diyor?)
- Maliyet? (Ek ücret mantıklı mı?)
- Alternatifler? (Başka araştırılmış müdahaleler var mı?)
- Kişisel karar (Rahat hissediyor musunuz?)
"Hayır, Yapmayacağız"
- Kanıta dayalı karar
- Gerçekçi beklenti
- Muhtemelen sonuç değişmeyecek
"Evet, Yapacağız"
- Beklentiyi yönetin
- Garanti olmadığını bilin
- Ücretli ek prosedür olduğunu hatırlayın
Alternatif Yaklaşımlar
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığında daha fazla kanıtlanmış yaklaşımlar:
1. Uterin değerlendirme tekrarı
- 3D ultrason
- Histeroskopi
- Septum, polip, myom ekarte et
2. Endometrium kalınlığı optimizasyonu
- Estradiol dozu
- Vaginal vs oral veriş
- Doğal siklus FET
3. ERA testi (Endometrial Receptivity Array)
- Personalized embryo transfer
- Kanıt tartışmalı ama araştırma aşamasında
4. PGT-A
- İleri yaş veya tekrarlayan başarısızlıkta
5. Kronik endometrit değerlendirmesi
- Histeroskopi + biyopsi
- CD138 immünohistokimya
- Antibiyotik tedavisi
6. Tiroid, trombofili, otoimmün tarama
7. Yaşam tarzı optimizasyonu
Psikolojik Boyut
Tekrarlayan başarısızlık psikolojik olarak yıpratıcıdır. Çiftler:
- "Her şeyi denemeliyim" hissi
- Kontrol duygusu kaybı
- Ek müdahale arayışı
Klinisyenler bu duyguları anlamalı ama gerçekçi bilgi vermeli. "Psikolojik rahatlama" değerlidir ama kanıt olmadan ücretli prosedür uygulamak etik soru yaratır.
Sonuç
Endometrial scratch, yüksek kaliteli güncel kanıt ışığında rutin IVF pratikinde rolü olmayan bir ek tedavidir. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı gibi seçilmiş vakalarda hâlâ denenir, ancak yararı netleşmiş değildir. Karar paylaşımında çiftlere açık bilgi verilmelidir: "Kanıt zayıf, rutin önerilmez, ama zararsız — isterseniz deneyebilirsiniz." Daha önemlisi, tekrarlayan başarısızlıkta kanıtlanmış değerlendirme ve tedaviler (uterin patoloji taraması, endometrium optimizasyonu, kronik endometrit tedavisi, PGT-A) önceliklidir. Her "ek tedaviyi" kabul etmek yerine, kanıt bazlı klinik pratiği tercih etmek uzun vadede fark yaratır.