Varikosel Nedir?
Varikosel, skrotum içindeki pampiniform venöz pleksusun anormal genişleyip kıvrımlı hale gelmesidir. Venöz kapak yetmezliği sonucu oluşur ve genel erkek popülasyonunda %15, infertil erkeklerde %40, sekonder infertilitede ise %80'e kadar görülebilir. Erkek infertilitesinin en yaygın cerrahi olarak düzeltilebilir nedenidir.
Nasıl Oluşur?
Sol testis veni, sağdakinin aksine sol renal vene dik açıyla bağlanır. Bu anatomik özellik, sol taraftaki basıncı artırır ve kapak yetmezliğine yol açar. Bu nedenle varikoselin %85-90'ı sol taraflıdır. İzole sağ varikosel nadirdir ve retroperitoneal kitle şüphesi doğurur.
İnfertiliteye Nasıl Yol Açar?
Varikosel birkaç mekanizma ile sperm üretimini bozar:
- Skrotal ısı artışı: Dilate damarlardaki durgun kan testis sıcaklığını 2-3°C artırır; spermatogenez normal vücut ısısının 2°C altında optimal çalışır.
- Oksidatif stres: Reaktif oksijen türlerinin artması sperm DNA hasarına yol açar.
- Hipoksi: Venöz drenaj bozukluğu testiküler oksijenasyonu azaltır.
- Adrenal/renal metabolit reflüsü: Böbrek ve adrenal bezden gelen toksik metabolitler testise ulaşır.
- Leydig hücre disfonksiyonu: Testosteron üretimi azalabilir.
Tanı
Fizik muayene altın standarttır. Dubin-Amelar sınıflaması:
- Grade 1: Sadece Valsalva manevrası ile ele gelir
- Grade 2: Valsalvasız ele gelir (görülmez)
- Grade 3: Dışarıdan görülebilir
Skrotal doppler ultrason: Ven çapı ≥ 3 mm ve Valsalva ile reflü tanıyı destekler. Subklinik varikosel tanısında kritiktir.
Tedavi Endikasyonları
Varikosel tedavisi, tüm vakalarda değil, şu durumlarda önerilir:
- Palpabl varikosel (Grade 2-3)
- Anormal spermiyogram (oligospermi/astenospermi/teratospermi)
- İnfertilite öyküsü
- Testiküler atrofi (özellikle adolesanlarda)
- Testosteron düşüklüğü
Cerrahi Seçenekler
- Mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi (altın standart): Komplikasyon oranı < %1, nüks < %2
- İnguinal (Ivanissevich) varikoselektomi
- Retroperitoneal (Palomo) varikoselektomi
- Laparoskopik varikoselektomi
- Perkütan embolizasyon (radyologla birlikte)
Sonuçlar
- Sperm parametrelerinde iyileşme: %60-70
- Spontan gebelik oranı: %30-40 (cerrahi sonrası 12 ay içinde)
- Testosteron düzeyinde artış: Ortalama 100-150 ng/dL
- Gebelik kadar iyileşme 3-9 ay sürer
Azospermi ve Varikosel
Non-obstrüktif azospermili hastalarda (özellikle histoloji hipospermatogenez veya geç maturasyon arresti gösteriyorsa) varikoselektomi sonrası %20-55 oranında sperm ejakülatta saptanabilir. Bu, TESE ihtiyacını ortadan kaldırabilir veya TESE başarı şansını artırabilir.