Ektopik Gebelik Nedir?
Ektopik gebelik (dış gebelik), döllenmiş yumurtanın rahim kavitesi dışında bir yere yerleşmesidir. Tüm gebeliklerin %1-2'sini oluşturur ancak erken gebelik mortalitesinin %10'undan sorumludur — bu nedenle erken tanı kritiktir.
Yerleşim Yerleri
- Tubal (fallop tüpünde) — %95-97
- Ampulla: %70
- İsthmus: %12
- Fimbria: %11
- İnterstisyel: %2-3 (en tehlikeli, geç rüptüre kadar asemptomatik kalabilir)
- Over (ovariyan): %1-3
- Servikal: %1
- Karın (abdominal): < %1
- Sezaryen skarı: Son yıllarda artan sıklıkta
- Heterotopik (hem rahim içinde hem dışında): 1/30,000 doğal, IVF'te 1/100-300
Risk Faktörleri
Yüksek risk:
- Önceki ektopik gebelik öyküsü (nüks oranı ~%10-15)
- Fallop tüp hastalığı (PID, hidrosalpenks)
- Tubal cerrahi (rekonstrüksiyon, sterilizasyon geri dönüşü)
- Endometriozis
- In utero DES maruziyeti
- IUD ile gebelik (total risk düşük ama nispi risk yüksek)
Orta risk:
- Sigara kullanımı
- Çok sayıda cinsel partner
- Geçmiş klamidya enfeksiyonu
- İnfertilite öyküsü
- IVF tedavisi (1-5%)
- Yaş > 35
Klinik Belirtiler
Klasik triad:
- Adet gecikmesi (6-8 hafta amenore)
- Vajinal kanama (genellikle lekelenme tarzında, spotting)
- Karın/pelvik ağrı (tek taraflı olabilir)
Rüptür durumu:
- Şiddetli karın ağrısı
- Omuz ağrısı (diafragma iritasyonu)
- Hipotansiyon, taşikardi (intraabdominal kanama)
- Senkop, baş dönmesi
- Şok tablosu
Heterotopik gebelikte: Semptomlar sıklıkla hafif — kaçırılabilir
Tanı
β-hCG Takibi
- İlk β-hCG > 2,000 mIU/mL + uterusta gebelik kesesi yok → ektopik şüphesi
- Diskriminatuar zone: 1,500-2,000 mIU/mL üzerinde ultrasonografik kese görülmelidir
- Anormal artış: 48 saatte < %66 artış veya düşme eğilimi
Transvaginal Ultrason
- Uterusta gebelik kesesi yok
- Adneksial kitle (tubal halka, sarı fluid, yolk sac, embriyo)
- Free fluid (kanama)
- Ring of fire sign (Doppler artışı)
MRI
Kompleks vakalarda (sezaryen skar gebeliği vb.)
Laparoskopi
Kesin tanı ve tedavi için altın standart
Tedavi
1. Beklemeli Yaklaşım (Watchful Waiting)
Seçilmiş vakalarda:
- β-hCG < 1,000 mIU/mL ve düşme eğiliminde
- Asemptomatik
- Stabil hemodinamik
- Yakın takip
- Başarı oranı %50-70
2. Medikal — Metotreksat (MTX)
Endikasyonlar:
- Stabil hemodinamik
- β-hCG < 5,000 mIU/mL (ideal < 2,000)
- Kitle < 3.5-4 cm
- Fetal kalp atımı yok
- Karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal
Uygulama:
- Tek doz: 50 mg/m² IM (en yaygın)
- Multiple doz: Alternatif protokol
- Başarı: %85-90 (tek doz)
- Kontrollü β-hCG takibi (4. ve 7. gün)
Yan Etkiler: Bulantı, ağızda ülser, geçici transaminit, kemik iliği supresyonu
3. Cerrahi
Endikasyonlar:
- Hemodinamik instabilite
- β-hCG > 5,000
- Kitle > 4 cm
- Fetal kalp atımı var
- MTX başarısızlığı
- Heterotopik gebelik (rahim içi gebeliği korumak için)
Teknikler:
- Salpenjektomi: Tüpün tamamen çıkarılması — yüksek nüks riskinde (altın standart)
- Salpenjostomi: Tüpün korunması — tüp hasarı sınırlı ve diğer tüp fonksiyonu şüpheli olduğunda
- Laparoskopi (tercih edilen) > laparotomi
Sonraki Gebelik
Başarılı tedavi sonrası fertilite:
- Salpenjektomi sonrası: ~%65-70 spontan gebelik
- Salpenjostomi sonrası: ~%70-75 spontan (nüks oranı daha yüksek)
- MTX sonrası: %85-90
Tekrar ektopik gebelik riski:
- Bir önceki vakadan sonra: %10-15
- İkinci vakadan sonra: %30
Önleme
- PID tedavisi ve klamidya taraması
- Sigarayı bırakma
- Yüksek riskli çiftlerde erken dönem gebelik ultrasonografisi
- IVF sonrası erken izlem (mutlaka)
IVF ve Ektopik Gebelik
IVF sonrası ektopik gebelik riski %1-5'tir. Sebepleri:
- Tubal patoloji varlığı
- Embriyo transfer tekniği (çok uterus tepesine doğru bırakma)
- Stimülasyon etkisi ile tubal peristaltik değişim
Erken β-hCG ve ultrason takibi kritiktir.